Logo Gemeente Loon op Zand

Aanvraagformulier gemeentelijke onderscheiding

In Loon op Zand zetten veel mensen zich jarenlang belangeloos in. Bijvoorbeeld voor de wijk, een vereniging of de privéomgeving. Zij verrichten bijzondere prestaties voor de samenleving. Deze mensen, instellingen of verenigingen kunnen in aanmerking komen voor een gemeentelijke onderscheiding.

Aandachtspunten uw aanvraag

  • Vul het formulier zorgvuldig en compleet in.
  • Geef aan bij welke gelegenheid u de gemeentelijke onderscheiding wilt uitreiken en door wie u dit wilt laten doen (burgemeester of wethouder).
  • Voeg bijlagen toe waaruit blijkt dat de vereniging of instelling goed bekend staat, artikelen uit vakbladen en dergelijke.
  • Let op: het besluit om wel of niet een erepenning toe te kennen duurt ongeveer vijf weken. Het beoordelen van een oorkonde kan binnen een week plaatsvinden. Houd hier rekening mee bij een eventuele uitreiking van een onderscheiding.  

Heeft u vragen? Dan kunt u terecht bij mevrouw Heijna (0416 - 289232, w.heijna@loonopzand.nl) of de heer Tegelaar (0416 - 289225, l.tegelaar@loonopzand.nl).

Aanvraagformulier gemeentelijke onderscheiding

Aanvraag gemeentelijke onderscheiding
Vul hieronder uw eigen persoonlijke gegevens in
Voor wie vraagt u een gemeentelijke onderscheiding aan? (persoon, instelling, bedrijf)
Wanneer wilt u de onderscheiding uit laten reiken?
Beschrijf hieronder de verdiensten zo uitgebreid mogelijk. Zo krijgen wij een goed beeld van de aard, mate en niveau van de werkzaamheden. Denk bijvoorbeeld aan het beschrijven van: (bestuurs)functies, vrijwilligerswerk, aantal uren per week, wanneer de verdiensten gedaan zijn, wie werd er mee geholpen, of het regionale of landelijk is. Een eenmalige bijzondere prestatie zoals een reddingsactie of een ander moedig optreden kunt u ook opgeven.